Les déterminants sociaux, plus que le coût des soins, clé de la durabilité

Les critiques du régime d’assurance-maladie citent souvent le dossier canadien douteux de la santé des populations comme preuve de la nécessité d’une réforme du système, mais il est rare que ces mêmes critiques prennent le temps d’examiner les déterminants sociaux de la santé ou les actions de gouvernements de plus en plus droitistes qui nous éloignent des bons principes en matière de santé des populations.
Le déterminant le plus évident est celui de niveaux croissants d’inégalité des revenus au Canada. Bien que nous dépassions encore les États-Unis en matière d’égalité des revenus, nous semblons faire de notre mieux pour les rattraper en adoptant des politiques qui exercent une pression à la baisse sur les revenus de la majorité tout en faisant peu pour adresser la concentration excessive de richesses au sommet.

La revue TD Economics du mois de février dernier notait qu’alors que la demande reste élevée pour les travailleurs très qualifiés, les travailleurs moyennement à faiblement qualifiés ont perdu du terrain au Canada, observant une nette érosion de leurs possibilités d’emploi. Étant donné les récentes controverses en ce qui concerne les habitudes de sous-traitance des banques canadiennes, la TD rapporte effrontément que : « ces travailleurs sont de plus en plus vulnérables à l’automatisation informatique et à la sous-traitance dans les territoires à bas salaires ».

La TD fait remarquer que le Canada n’a pas vraiment subi le même exode de travailleurs moyennement qualifiés/de la classe moyenne qu’aux États-Unis, et ce, en grande partie en raison d’une reprise au chapitre des dépenses publiques, suite à l’ère d’austérité des années 1990.

La TD néglige probablement l’importance de la densité syndicale dans la préservation de ce qui reste de la classe moyenne au Canada. Durant cette décennie, tandis qu’aux États-Unis l’effectif syndical entamait un fort déclin, près d’un travailleur canadien sur trois était membre d’un syndicat. Aux États-Unis, on ne comptera bientôt plus qu’un travailleur sur dix représenté par un syndicat.

Malgré toutes les craintes de voir la classe moyenne disparaître et l’inégalité augmenter, au lieu de mettre un frein à la tendance, les gouvernements semblent préférer mettre de l’huile sur le feu. Les dépenses publiques sont désormais sous attaque directe des gouvernements qui mettent en œuvre une nouvelle vague d’austérité, tandis que les conservateurs s’efforcent d’adoucir l’opinion publique pour miner la capacité des syndicats et les droits des travailleurs. En Ontario, les conservateurs de Tim Hudak ont promis de compliquer la tâche d’autofinancement des syndicats en permettant aux travailleurs de choisir de ne pas payer de cotisations et en interdisant la déduction automatique des cotisations syndicales. Dans les états américains où cette politique est déjà en pratique, les revenus familiaux globaux ont largement baissé. Le programme d’austérité des gouvernements et les attaques contre la main-d’œuvre soulèvent des questions sur ce qui arrivera à la demande de soins de santé publics si les soutiens clés de la classe moyenne s’érodent encore davantage.

Il ne fait aucun doute que cette « transformation » économique crée déjà une nouvelle demande de services de santé. Nous avons indiqué la semaine dernière que les campagnes de lutte contre la stigmatisation semblent expliquer la hausse de la demande de services de santé mentale ici au Canada, et pourtant un des traits distinctifs de l’augmentation de l’inégalité est une hausse proportionnelle des maladies mentales, dont la dépression et le suicide. Les responsables des campagnes de lutte contre la stigmatisation s’attribuent vraisemblablement tous les mérites un peu trop tôt.

Bien entendu, la réaction du gouvernement face à la forte hausse des maladies mentales consiste à en créer encore davantage en supprimant des emplois de la classe moyenne au sein du secteur public, y compris de nombreux emplois directement dans le secteur de la prestation des soins de santé. Et comme si cela ne suffisait pas, nous n’avons toujours pas vu d’augmentation significative du financement depuis 2008 pour prendre en charge le nombre croissant d’adultes vivant avec une maladie mentale. L’an dernier, la Commission de la santé mentale du Canada a publié sa stratégie nationale, dont un plan pour augmenter les dépenses au titre des soins de santé mentale comme proportion de l’ensemble des dépenses en matière de santé. Tandis que d’autres provinces ont souscrit à la stratégie, l’Ontario ne semble pas trop enclin à l’adopter, voir même à commencer à financer les soins de santé mentale de manière appropriée.

Cette nouvelle attaque contre le secteur public suscite aussi des questions sur le bien-fondé des programmes existants pour les Canadiens dans les périodes économiques difficiles.

Un rapport de l’OCDE publié en 2007 classe le Canada au 24e rang des 30 pays de l’OCDE en ce qui concerne les dépenses du système de protection sociale. Nous sommes au 26e rang pour les dépenses en éducation de la petite enfance, au 22e pour les prestations de chômage, au 26e pour les prestations et soutiens pour aînés et au 23e pour les prestations et services pour les personnes handicapées. Seulement 40 % des travailleurs canadiens recevront des prestations d’assurance-emploi s’ils perdent leur emploi.

Le coût élevé du logement laisse souvent de nombreuses familles face à un choix entre payer leur loyer, se nourrir, s’habiller et prendre les médicaments qu’on leur a prescrits. En 2007, l’Organisation des Nations Unies avait indiqué que le sans-abrisme et les logements inadéquats constituaient une urgence nationale au Canada. Combien de gens le savent?

Le logement est un déterminant majeur de la santé. Une étude de 10 ans effectuée dans les années quatre-vingt-dix par l’Hôpital St-Michael sur les taux de mortalité des sans-abri et personnes logées de façon précaire avait montré que la probabilité de survie jusqu’à l’âge de 75 ans était de 32 % chez les hommes et de 60 % chez les femmes. Ces chiffres se comparent à 51 % et 72 % chez les hommes et les femmes dans le groupe aux revenus les plus faibles au sein de l’ensemble de la population.

Selon un rapport 2010 sur les déterminants sociaux de la santé de Juha Mikkonen et Dennis Raphael, « les enfants qui vivent dans des logements médiocres courent davantage de risques en matière de santé pendant leur enfance et à l’âge adulte ».

Les auteurs font remarquer qu’un rapport important de l’OCDE classe le Canada en 12e position sur 21 pays en ce qui concerne la santé et le bien-être des enfants.

Le Canada est aussi un des rares pays développés sans régime national d’assurance-médicaments universel. Un Canadien sur 10 ne peut se permettre de remplir l’ordonnance de son médecin. Une telle situation entraîne souvent une aggravation des symptômes et une utilisation beaucoup plus importante du système public par la suite.

Le manque de logements, l’insécurité alimentaire et la baisse des revenus réels contribuent tous au stress, tout comme l’augmentation de formes d’emploi plus précaires.

Les gouvernements qui se sont succédé ont fait leur part pour saper la sécurité d’emploi au Canada, au point où seulement la moitié des Canadiens en âge de travailler détiennent un emploi permanent à temps plein.

Le Canada se trouve à nouveau au bas de la liste des pays de l’OCDE lorsqu’il s’agit des politiques de protection des emplois. Nous jouissons du même niveau de protection que le Royaume-Uni – seuls les États-Unis ont pire. Même si les employeurs cherchent à avoir plus de souplesse en matière d’embauche de travailleurs temporaires, l’Allemagne, une autre puissance économique, a de bien meilleures protections en place pour les travailleurs que le Canada.

Selon Raphael et Mikkonen, les emplois précaires consistent souvent en emplois intenses dotés d’horaires irréguliers et qui présentent des taux de stress, de douleurs corporelles et de risques d’accidents nettement plus élevés. Les auteurs font remarquer qu’un tel travail peut entraîner des problèmes allant du manque de sommeil à l’hypertension artérielle et aux maladies cardiaques.

Avec une telle intensité de travail, on pourrait croire que le Canada se trouve parmi les pays les plus généreux qui soient en matière de vacances et de congés fériés.

Une étude américaine effectuée en 2007 et intitulée « Pays sans congé » place le Canada, le Japon et les États-Unis au bas de la liste des pays développés lorsqu’il s’agit des congés.

Les déterminants sociaux de la santé montrent clairement que le Canada n’est pas le seul pays en forte régression, mais qu’il risque, comme d’autres, de devoir relever d’importants défis de santé s’il ne corrige pas son cours.

Trente années de politiques néo-conservatrices ou néo-libérales n’ont pas produit l’économie robuste dont nous pourrions tous profiter. À vrai dire, elles ont créé une situation qui contribue gentiment à détruire notre identité nationale.

Si les familles ont été en mesure de conserver une part de leurs richesses matérielles, c’est uniquement parce qu’elles travaillent plus longtemps et de plus en plus dur. Alors qu’un seul revenu suffisait autrefois à soutenir une famille, il en faut désormais deux. Au moins cinq pour cent des Canadiens ont plus d’un emploi.

Il est clair que nous devons examiner la politique publique d’un autre œil. Alors que la plupart des municipalités exigent que les rapports du personnel mentionnent les implications financières d’une décision, les gouvernements provinciaux et fédéral devraient être obligés d’examiner toutes les décisions dans le contexte de leur impact sur la santé des populations.

Toute réduction d’impôt doit être mesurée en fonction des coûts des opportunités perdues, y compris la vie de ceux et celles qui ne pourront accéder aux soins de santé dont ils ont besoin.

Ce serait au moins un bon point de départ dans le débat sur la durabilité des soins de santé.

Pour télécharger gratuitement le livre de Juha Mikkonen et Dennis Raphael intitulé Social Determinants of Health: The Canadian Facts, cliquez ici.

Si vous assistez à la Conférence du secteur parapublic du SEFPO cette fin de semaine, sachez que Rick Janson abordera la question plus en détail samedi matin à l’occasion de la séance plénière du Conseil divisionnaire des soins de santé.

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