Réforme des soins à domicile : mais où allons-nous donc?

Nous ne l’aurions sans doute jamais cru si nous n’avions pas reçu les documents décrivant le nouveau plan pour le financement des soins à domicile spécialisés.

Il est incroyable de constater à quel point ce plan complique l’administration des soins à domicile et crée des soi-disant « efficacités » pour lesquelles les avantages n’iraient ni au patient ni au ministère/RLISS/CASC pour offrir davantage de soins.

Coincé avec des centaines de contrats de prestation de services de soins à domicile et de soutien, le  gouvernement a décidé qu’il avait besoin d’un nouveau mécanisme de financement pour ajouter au long trajet qu’emprunte le modeste dollar investi dans les soins de santé pour arriver au client des soins à domicile.

Gardons à l’esprit que les dollars des soins à domicile partent des hauts sommets du ministère de la Santé, où chaque printemps ils se précipitent sur les pistes menant aux réseaux locaux d’intégration des services de santé, où ils se réunissent pour s’écouler gentiment jusqu’aux centres d’accès aux soins communautaires. À partir de là, ils se déversent dans des centaines de petits affluents avant d’atteindre enfin l’agence de soins à domicile. Parfois, l’argent est utilisé par l’agence pour fournir des soins directs par des employés de l’agence, d’autres fois, l’argent continue de s’écouler jusqu’aux particuliers considérés comme des entrepreneurs indépendants. Ce trajet emprunté par les dollars des soins à domicile peut souvent prendre presque une année à atteindre sa destination finale.

Ce long trajet comprend de nombreux tourbillons et bassins dans lesquels cet argent reste pris avant de pouvoir répondre aux besoins des patients des soins à domicile de l’Ontario. C’est une des raisons pour lesquelles les coûts administratifs des soins à domicile sont estimés avec prudence à environ 30 % (contre moins de 10 % pour les hôpitaux).

C’est au niveau du CASC que le vrai travail commence. Les gestionnaires de cas des CASC, parfois appelés coordonnateurs des soins, évaluent les clients, répartissent les services de soins et effectuent le suivi pour vérifier que le client reçoit des soins adéquats. Ils jouent souvent le rôle de défenseurs au nom de leurs clients. Ils jouent aussi le rôle d’intervenants pivots et assurent une transition harmonieuse jusqu’à ceux dont ils ont la charge. Les nouvelles exigences en matière de reddition de comptes imposées à ces gestionnaires de cas, qui les forcent à passer plus de temps à remplir des papiers, leur volent un temps précieux qu’ils devraient consacrer à leurs patients. Cela se traduit par environ 100 millions de dollars de plus dépensés en gestion de cas entre 2007 et 2008 et 2010 et 2011.

Et si cela ne suffisait pas, la province pilote actuellement un nouveau modèle de financement et d’administration, avec lequel une grande partie du travail de coordination actuellement effectué par le gestionnaire de cas du CASC incombe désormais à l’agence de soins à domicile privée.

Dans ces modèles, on ne sait trop encore qui ces nouveaux coordonnateurs seront au niveau de l’agence. Parle-t-on ici de nouveaux postes ou vont-ils confier ce fardeau supplémentaire aux infirmières de soins à domicile déjà trop peu nombreuses?

Ces nouveaux coordonnateurs sans nom recevront des montants forfaitaires pour chaque « client » du CASC et décideront comment l’argent sera dépensé. On attribuera un certain montant à chaque client, basé sur l’évaluation effectuée par le gestionnaire de cas du CASC. Les nouveaux coordonnateurs de l’agence décideront des soins appropriés ou de ce que le gouvernement se plaît à appeler « création d’innovation ».

Les « résultats » dans le « financement axé sur les résultats » sont souvent très simples et serviront de seule mesure à laquelle le gestionnaire de cas s’intéresse. Le rôle du gestionnaire de cas à titre de défenseur au niveau du parcours clinique est ainsi réduit.

Il semble qu’aucun des génies à l’origine de ce plan n’ait songé au fait que la majorité de ces agences sont des entreprises à but lucratif loin d’être objectives dans leur décision d’affectation des fonds. Une compagnie à but lucratif voudra nécessairement que le maximum de ce financement s’arrête à sa porte et à la porte de ses actionnaires.

Peu d’agences ont un champ d’opérations qui leur permette d’offrir des services allant des soins infirmiers aux services de soutien, en passant par le travail social et les traitements. Dans certains cas, cela pourrait se traduire par l’obligation de sous-traiter le travail à un concurrent. Dans certaines parties de la province, le CASC est le seul prestataire communautaire direct de certaines services, comme la physiothérapie par exemple. Cela voudrait dire que le CASC devrait retenir les services d’une agence pour retenir les services du CASC.

Si la ministre de la Santé pense que c’est efficace, elle a besoin de se ressaisir.

Le plan présente certains risques pour les agences – par exemple, qu’arrive-t-il si l’argent ne suffit pas et si le CASC refuse d’en donner plus? Le silence des agences laisse croire qu’elles sont prêtes à prendre le risque. La récompense est la suivante : si l’enveloppe d’argent n’est pas entièrement vide, l’agence peut garder la différence.

Inutile de se demander à quoi le gouvernement essaie d’inciter les agences!

La première chose à faire consisterait à utiliser un moins grand nombre de professionnels plutôt que d’adopter une approche d’équipe. Si une agence estime que son infirmière pourrait s’en tirer sans l’aide d’un autre travailleur social ou physiothérapeute, elle va peut-être essayer (encore une fois, le gouvernement parlerait ici « d’innovation »). Et qu’arrive-t-il si l’infirmière n’est pas spécialisée en soins palliatifs, ne pourrait-on pas simplement utiliser n’importe quelle infirmière autorisée?

La deuxième chose à faire consiste à utiliser moins de personnel qualifié, vu que moins ça coûte plus l’agence s’enrichit. Il semblerait que de nos jours, bien des choses soient permises. Et ça inclut quiconque joue ce rôle de coordination. Qu’arrive-t-il si le coordonnateur ne parle pas le français dans une région de la province en grande partie francophone? C’est déjà un problème au niveau de l’agence dans certaines régions de l’Ontario. Vu la pénurie d’infirmières, la question peut être fort pertinente.

La troisième chose est de faire moins de visites. Les agences étaient autrefois payées pour les visites qu’elles effectuaient, maintenant, elles peuvent gagner plus avec moins de visites. Bien sûr, si vous donnez moins, aucune des économies n’est transmise au CASC ou au secteur public.

La quatrième chose est ce qui arrive aux patients qui ont de nombreux problèmes de santé ou ne se rétablissent pas aussi rapidement ou, dans le cas des soins palliatifs, ne meurent pas lorsqu’ils sont censés mourir.

Le gouvernement dit que les agences ne peuvent pas discriminer les patients aux besoins élevés – qu’ils doivent accepter les renvois. Ce qu’ils font avec ces cas difficiles ou plus complexes est une autre question. Théoriquement, les patients aux besoins moindres compensent pour ceux dont les besoins sont plus élevés, mais la nature tout à fait incertaine de ce plan permet de croire que les résultats seront aussi prévisibles qu’un jeu de roulette. Il est difficile de ne pas imaginer que les agences feront tout ce qu’elles peuvent faire pour se débarrasser d’un patient et en faire le problème de quelqu’un d’autre lorsqu’il retourne dans le système.

Qu’arrive-t-il en cas de mésentente relativement au résultat? Le CASC va-t-il vraiment demander qu’on lui rembourse son argent? Qu’est-ce que cela coûtera de résoudre le problème? Comment cela fonctionne-t-il dans les soins palliatifs, lorsque le client est peut-être déjà mort?

Et qu’arrive-t-il avec le concept actuel que si un patient est mécontent de son fournisseur de soins, il peut appeler le CASC et obtenir des soins d’une autre agence? Comment cela fonctionne-t-il lorsque c’est l’agence elle-même qui décide qui fournit des soins de ce patient?

Après ça, il y a la question des plaintes, lorsque le contact primaire devient l’agence qui fournit le service.

Pour le moment, le gouvernement cherche à appliquer ce modèle à des services de soins à domicile spécifiques, dont les soins palliatifs. Toutefois, il n’y a pas de doute que le plan vise à déplacer davantage de soins à domicile, si ce n’est tous les soins à domicile, sur ce modèle.

Un bref instant on aurait pu croire que l’Ontario adopterait un système de soins à domicile plus logique. Après des consultations approfondies – certains disent trop de consultations – le gouvernement Rae avait opté pour une agence à services multiples, laquelle fournirait des soins directs; une faible portion de ces soins pourraient être impartis, servant en quelque sorte de soupape de sécurité au système.

Le gouvernement Harris s’est débarrassé de ça et a mis en œuvre son propre système idéologique d’appels d’offres, lequel a contribué à une hausse des coûts et à l’exode des professionnels de la santé. Et les conservateurs s’accrochent à cette idéologie.

On aurait pu croire que le gouvernement McGuinty/Wynne commençait à comprendre. Il avait récemment commencé à embaucher des professionnels de la santé dans les CASC afin de fournir des soins directs, y compris des infirmières en santé mentale, des infirmières praticiennes et des spécialistes en traitement des plaies. Leur rôle semble varier d’un CASC à l’autre, mais une grande partie de ce travail consiste à fournir des soins directs aux patients plutôt que de simplement établir un lien.

Il est intéressant de voir combien, après tout ce bruit sur l’excellence du processus d’appels d’offres, les agences à but lucratif sont demeurées remarquablement silencieuses suite à sa récente disparition.

Est-ce possible que ce soit la récompense?

Avec tout le rafistolage au niveau des soins à domicile, hormis les soins infirmiers par quarts et les services respiratoires, tous deux formant une part relativement mince du tout, les unités de service pour les services professionnels sont en long déclin. Les services de soutien ont reçu une augmentation substantielle.

Vu la latitude donnée avec l’argent reçu, il sera intéressant de voir si les « unités » de services des agences continueront d’être soumises à un suivi.

Ce qui est inquiétant, c’est que ces projets pilotes semblent être pro forma, en route vers une nouvelle politique sur le financement. Le gouvernement a l’intention d’importer d’Angleterre le « financement axé sur les résultats » en dépit de ses conséquences négatives.

Aurons-nous une véritable évaluation indépendante de ces projets pilotes, ou seront-ils mis en œuvre avant même de voir les résultats? Les résultats des projets pilotes seront-ils même rendus publics?

Avec les services de soins à domicile qui s’accaparent la plus grosse part du gâteau du financement des soins de santé, il est juste de demander si cet argent sera dépensé efficacement, ou s’il va finir dans le gros terrier d’un lapin?

Restez à l’écoute!

 

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